Noviembre, 2000

Guillem Feixas i Viaplana

gfeixas@ub.edu

Luis Ángel Saúl Gutiérrez

lasaul@psi.uned.es

INTRODUCCIÓN

Varios investigadores que trabajan en el marco de Teoría de los Constructos Personales (Kelly, 1955, véase Botella y Feixas, 1998, para una revisión) han centrado su interés en la construcción del síntoma. Fransella (1970) sugiere, por ejemplo, que los síntomas pueden llegar a ser un modo de vida para el cliente y una parte de su identidad. La alternativa a presentar tales síntomas podría implicar una relativa ausencia de predicciones sobre uno mismo. Igualmente, Button (1983) al discutir sobre la resistencia al cambio de pacientes que presentan anorexia, considera que estas pacientes podrían tender a preservar su estado de delgadez por no tener más dimensiones disponibles para anticiparse a sí mismas, y a ellas mismas en relación a los demás, sino a través de la delgadez. También Winter (1982) ha encontrado que las construcciones que hacen los clientes de sus síntomas pueden mantener una lógica altamente consistente puesto que representan creencias que están fuertemente mantenidas.

Un interesante punto de comienzo en el estudio de estos dilemas implicativos, fue desarrollado por Hinkle (1965) quien dirigió su atención al significado clínico de estos conflictos. En estos estudios, se observa como en algunas situaciones los pacientes construyen su sintomatología con una gran carga de implicación positiva. Así, el síntoma se asocia a aspectos positivos que en muchos casos tienen que ver con características que definen la identidad del propio paciente. El abandono de estos aspectos representaría una amenaza para el "sí mismo". Vemos como el paciente se enfrenta en estas situaciones a un conflicto en el que, por una parte está el deseo de abandonar la sintomatología, con todos los aspectos negativos que ella acarrea, pero por otra, se encuentra que esa misma sintomatología está cargada de connotaciones e implicaciones relacionadas con definiciones positivas del self, y que su abandono implicaría pasar a un polo opuesto e indeseable para el propio paciente (véase también Botella y Feixas, 1998; Catina, et. al., 1990; Tschudi, 1977; y Winter, 1992). En el estudio más típico de Winter (1992) sobre dilemas implicativos, por ejemplo, muestra como muchos sujetos diagnosticados con depresión, lo asocian con sensibilidad y otras virtudes. Mucha gente diagnosticada con agorafobia relacionan el ser independiente con una alta probabilidad de ser infieles a sus parejas. Estos y otros estudios también sugieren que muchas personas que se consideran a sí mismas como tímidas asocian a las personas con habilidades sociales con una amplia variedad de características negativas (egoísmo, vanidad, insensibilidad, arrogancia, inconsideración, etc.). Ryle (1979) muestra tres formas de construcción de los síntomas que él llama: "dilemas, trampas y pegas" (dilemmas, traps and snags). Los resultados del estudio de Catina (1990) demuestran que la forma en la que los pacientes construyen sus síntomas es de relevancia clínica.

Algunos autores, por ejemplo Ryle (1979), argumentan que el éxito de una terapia dinámica breve, depende de la adecuación a la motivación del paciente, del alto grado de implicación y actividad del terapeuta, y de una clara identificación de un foco de tratamiento. Un propósito de este proyecto de investigación es centrarnos en este último punto y determinar formas en las cuales el foco de la terapia breve podría ser más adecuadamente conceptualizado. Creemos así, que una investigación dirigida al papel de la detección del conflicto y a su resolución (un trabajo terapéutico focalizado en él), podría arrojar un poco más de luz al esclarecimiento de la problemática de la resistencia al cambio y al entendimiento de la resolución de una terapia exitosa.

UNA PERSPECTIVA CONSTRUCTIVISTA

A pesar del hecho de que un cliente puede estar experimentando una cierta cantidad de problemas o sufrimiento, la perspectiva constructivista cree que la postura que las personas toman con respecto a sus vidas es coherente con sus visiones de ellos mismos. La noción de conflicto cognitivo que presentamos, basada en el corolario de elección (Kelly, 1955), asume que una persona elige aquellas alternativas desde sus propios polos del constructo que son más significativos y coherentes con su sistema de constructos, esto es, aquellos que presenta el mayor poder predictivo. Para mantener su mundo predecible, una persona intenta proteger su identidad de la invalidación, estructurada como una red de constructos nucleares. Esta visión constructivista está en contraste con una visión hedonista (ver Winter, 1985) que sugiere que la gente organiza sus conductas con el objetivo de encontrar placer y rechazar el sufrimiento. Si tomásemos esta última visión, ¿cómo explicaríamos la presencia de constructos discrepantes en los que el sujeto prefiere un polo pero en lugar de simplemente moverse hacia el polo deseado continúa en el mismo polo con algún grado de sufrimiento (Botella y Feixas, 1998; Mancini, 1992). Tomando la postura constructivista mencionada anteriormente asumimos que la persona está realizando una elección "sabia" en términos de su coherencia personal. Esta visión contrasta con otra más tradicional que etiqueta el proceso del cliente con términos tales como "pensamientos distorsionados", "errores cognitivos", "creencias irracionales", "proceso de aprendizaje disfuncional", u otra que atribuye el problema a motivos y conflictos inconscientes. Por lo que la atención se coloca en conocer: ¿porqué el cambio deseado en el constructo discrepante no ocurre?, ¿en qué sentido este cambio, si ocurriese, haría al mundo del sujeto menos predecible? ¿qué aspectos de su sentido de coherencia o de identidad llegarían a ser invalidados? ¿cuáles de los polos de los constructos del sujeto están siendo validados al actuar de una forma que incluye síntomas y sufrimiento?. La idea es que simplemente por presionar para que se produzca un cambio hacia el polo deseado podemos desencadenar en el cliente una serie de acciones (tradicionalmente etiquetadas como "resistencias") orientadas a preservar su sentido de identidad, y de igual modo el poder predictivo de su sistema de constructos. Al detectar los dilemas implicativos intentamos revelar la coherencia de las acciones del cliente de acuerdo a su sistema de construcción. Nuestra hipótesis es que en nuestro trabajo terapéutico el respetar esta coherencia aumentará la alianza terapéutica y evitará acciones opuestas (o "resistencias"); y como resultado se producirá un mejor resultado terapéutico.

EFECTOS PREDICHOS DE LOS DILEMAS IMPLICATIVOS EN EL RESULTADO TERAPÉUTICO.

Consideramos que la construcción del síntoma es un tema importante a tener en cuenta en el proceso de reconstrucción durante la terapia. A causa de las implicaciones de estos conflictos, el paciente se siente dividido entre un cambio deseado y las relaciones positivas del síntoma con la autodefinición del cliente. Catina y colbs. (1990) encontraron que cuantas más implicaciones positivas presentaba la conducta sintomática del paciente, más difícil era para él alcanzar los objetivos deseados, mientras que la reducción de las implicaciones positivas del síntoma llevaban a un resultado mejor.

Desde diferentes enfoques (Winter, 1991) se ha encontrado que el éxito terapéutico está positivamente relacionado con el decremento de los dilemas implicativos, sin embargo, no está clara la relación inversa, que la resolución de dilemas implicativos lleve a la reducción de sintomatología. Si esta relación inversa fuese establecida sería de enorme ventaja, al menos para terapias cognitivas y alguna psicodinámica breve, debido a la viabilidad de detectar focos (esto es, conflictos) en los que trabajar incluso desde las primeras sesiones.

UTILIDAD DE LA DETECCIÓN DE DILEMAS IMPLICATIVOS

Resumiendo, consideramos dos contribuciones importantes en la detección y trabajo con los dilemas implicativos:

a) Entender el síntoma como una opción coherente para la persona

Distinto a las nociones de "resistencia" y "distorsión cognitiva" encontradas en otros enfoques, el centrarnos en los dilemas implicativos es ventajoso porque entiende al cliente en su contexto de coherencia. Así, desde la epistemología constructivista se presenta la posición de no cambio del paciente como un proceso de autoprotección que resguarda la coherencia, la integridad sistémica y protege de un cambio "nuclear" súbito (Feixas y Villegas, 1990).

Esto, nos conduce a un trabajo psicoterapéutico de co-construcción teniendo en cuenta esa coherencia, de forma que el paciente pueda percibir en su sistema de construcción, la existencia de un espacio flexible que le permita la elaboración de una construcción alternativa.

De acuerdo con Kelly (1955) el terapeuta debería intentar anticipar los acontecimientos en la manera en que el cliente los anticipa e intentar utilizar el vocabulario y sistema de significados del cliente (Kelly, 1955).

reformular el problema en términos de conflicto cognitivo recogiendo el sentido de coherencia e identidad el sujeto tiene el efecto de que éste se sienta aceptado, al igual que reduce su ansiedad. Esto le permite poder considerar construcciones alternativas (Feixas y Villegas, 1990), un proceso que Kelly (1955) denominó circunspección.

b) Focalización de la terapia

El focalizarnos en el dilema nos dirige a un reencuadre o redefinición del problema. Esta reformulación debe ser compartida con el paciente en términos que le sean aceptables para él. Y el hecho de utilizar los propios términos que el paciente utiliza para dar sentido a lo que le rodea, ayuda a que esta interpretación no se distancie del marco de referencia del paciente, permitiendo que esta redefinición sea descrita en un nivel de abstracción adecuado.

Para el paciente, esto implica unir lo que ha comunicado en una forma nueva. Desde esta focalización en el dilema, se intenta que el paciente, a través de las propias percepciones y entendimientos del mundo (y su adecuación en él), encuentre una coherencia, una explicación que le sea útil para dar un significado a su sufrimiento y al mantenimiento de sus dificultades.

Las dificultades neuróticas, y en particular la pérdida de sentido o agencia o autoeficacia, que es parte de la experiencia de muchos pacientes, se relaciona con los términos en los cuales él construye su mundo. Y esos términos pueden ser conceptualizados de forma útil como dilemas implicativos (dilemas). Mientras el paciente ve solamente posibles acciones en términos de sus dilemas implicativos la posibilidad del cambio es ligera. El grado en los cuales estos términos son dados a conocer al paciente, o el grado en el que el puede ser consciente de ellos, variará. La primera tarea para el terapeuta es extender tales entendimientos; una vez estas formulaciones son entendidas por el paciente, pueden llegar a ser un foco apropiado para la terapia.

DIRECCIONES FUTURAS

Creemos que el estudio de la construcción de los pacientes sobre su sintomatología puede ayudarnos a entender mejor su sistema de coherencia con respecto al no cambio a la vez que nos ayuda a establecer estrategias negociadas con ellos con el objetivo de trabajar en construcciones alternativas en las que el conflicto (dilema) no aparece. Al mismo tiempo, creemos que un enfoque centrado en el conflicto (dilema) nos proporciona tanto un foco para la terapia como un marco en el que atribuir coherencia al sufrimiento de los clientes.

Aunque vemos este tipo de enfoque como útil y prometedor, creemos que se necesita investigaciones más minuciosas en las implicaciones de un trabajo centrado en el conflicto (dilema) y su relación con la desaparición de la sintomatología dada.

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